kölbi Médica Esencial

Condiciones generales

Glosario de términos

Definiciones

Siempre que se utilicen en las presentes condiciones generales, los términos definidos a continuación tendrán el significado que aquí se les atribuye

kölbi Asistencia Médica Esencial: definido en el contrato principal del cual forma parte el presente documento.

ICE: definido en el contrato principal del cual forma parte el presente documento.

Afiliado titular: es la persona física que haya contratado a través de ICE los servicios de asistencia que presta kölbi Asistencia Médica Esencial y que, efectivamente, se encuentre registrado en la base de datos que envíe para tal efecto ICE a kölbi Asistencia Médica Esencial.

Beneficiario: dentro de éste rubro se entenderán como beneficiarios del afiliado, el cónyuge, hijos menores de (dieciocho) 18 años que vivan permanentemente y bajo la dependencia económica del afiliado, quienes podrán gozar de algunos delos servicios a los que tiene derecho el afiliado de conformidad con los términos, condiciones y limitaciones establecidas en este documento.

Servicios: hace referencia a todos los servicios de asistencia médica contemplados en el producto contratado por el afiliado de acuerdo a los montos y eventos máximos que se estipulan en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial y cuyas definiciones se refiere el presente documento.

Evento: toda situación de asistencia que se presente al afiliado y/o beneficiario, siempre y cuando la causa que la origine sea independiente a cualquier solicitud de asistencia previa en una misma emergencia.

Fecha de inicio: fecha a partir de la cual los servicios que ofrece kölbi Asistencia Médica Esencial estarán a disposición del afiliado y/o beneficiario 24/7/365. Esto es 48 (cuarenta y ocho) horas después de que el afiliado celebró el contrato correspondiente con ICE.

País de residencia: para fines de este contrato y sus anexos, será el país en donde se haya firmado el contrato con ICE y donde tenga su residencia permanente el afiliado.

Representante: cualquier persona, sea o no acompañante del afiliado que realice gestión alguna para posibilitar la prestación de los servicios.

Residencia permanente: el domicilio permanente que manifieste tener un afiliado en el contrato que maneje con ICE dentro del país de residencia y que haya celebrado con esta empresa o cualquier otro domicilio que el afiliado haya notificado a ICE con posterioridad a la firma del mencionado contrato, domicilio que será considerado como el del afiliado para todos los efectos de la prestación de los servicios materia del presente documento, de acuerdo a los términos y condiciones que se alude en el presente instrumento.

Equipo médico: equipo de asistencia kölbi Asistencia Médica Esencial, o subcontratado por kölbi Asistencia Médica Esencial, apropiado para prestar servicios de asistencia médica al afiliado y/o beneficiario, de acuerdo a los términos y condiciones que se alude en el presente instrumento.

Proveedor: es el personal (médico) y demás equipo de asistencia de kölbi Asistencia Médica Esencial, o subcontratado por kölbi Asistencia Médica Esencial apropiado para prestar los servicios a un afiliado y/o beneficiario, de acuerdo a los términos y condiciones que se alude en el presente instrumento.

Toma de signos vitales: se refiere únicamente a la toma de tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, pulso y temperatura, por un profesional de la salud.

Enfermedad: alteración de la salud, que no sea preexistente o crónica. Para efectos del presente contrato se entiende por preexistencia cualquier lesión, enfermedad o dolencia que afecte al afiliado y/o beneficiario, conocida o diagnosticada con anterioridad a la fecha de inicio del contrato. Por lo anterior a criterio de kölbi Asistencia Médica Esencial no se prestarán los servicios materia de este instrumento en situación de preexistencia, además si se presentan los siguientes supuestos, por mencionar, pero sin limitar y a entera discreción de kölbi Asistencia Médica Esencial su comprobación:

1. Que la enfermedad haya sido diagnosticada por un médico.
2. Que la enfermedad haya sido aparente a la vista.
3. Que, por sus síntomas y signos, no pudo pasar desapercibida.
4. Aquellos por los que se hayan efectuado gastos o realizado un diagnóstico que señale que dichos síntomas o signos tuvieron inicio en fecha anterior a la contratación.
5. En todos los casos, corresponde al afiliado y/o beneficiario comprobar la no preexistencia.

1.1.        Asistencia médica y odontológica

a)    Consulta médica on-line e-doctor y apoyo emocional

kölbi Asistencia Médica Esencial coordinará la orientación on-line del afiliado y/o beneficiario con un médico del staff del proveedor para una orientación médica o escucha activa sobre algún acontecimiento que perturbe psicológicamente al afiliado y/o beneficiario mediante videoconferencia a efecto de realizar las valoraciones médicas respectivas del afiliado y/o beneficiario ya sea por una enfermedad o padecimiento no preexistente, que no requieran de hospitalización y no se encuentre en riesgo la vida o la integridad del afiliado y/o beneficiario

Se excluye de este servicio el costo de medicamentos, diagnósticos, cambios de tratamiento, segundas opiniones de especialidad, tratamientos psiquiátricos, tratamientos especializados o medicamentos psicotrópicos. Cualquier otro gasto médico en que se incurra, serán pagados por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos al proveedor. kölbi Asistencia Médica Esencial no asumirá responsabilidad alguna en relación con la atención prestada o falta de la misma por parte de los médicos o centros médicos contactados.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

b)    Orientación médica telefónica 24/7/365

El afiliado y/o beneficiario podrá realizar consultas médicas telefónicas 24 (veinticuatro) horas, los 7 (siete) días de la semana, los 365 (trescientos sesenta y cinco) días del año, con un médico de kölbi Asistencia Médica Esencial, a efecto de realizar las valoraciones médicas respectivas del afiliado y/o beneficiario ya sea por una enfermedad o padecimiento no preexistente, que no requieran de hospitalización y no se encuentre en riesgo la vida o la integridad del afiliado y/o beneficiario.

Se excluye de este servicio el costo de medicamentos, diagnósticos, cambios de tratamiento, segundas opiniones de especialidad, tratamientos psiquiátricos, tratamientos especializados o medicamentos psicotrópicos. Cualquier otro gasto médico en que se incurra, serán pagados por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos al proveedor.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

c)    Consulta médica general en clínicas humana

kölbi Asistencia Médica Esencial coordinará la visita del afiliado y/o beneficiario previa consulta médica online o telefónica, a clínicas humana con un médico general para una consulta, a efecto de realizar las valoraciones médicas respectivas del afiliado y/o beneficiario ya sea por accidente o por enfermedad no preexistente siempre y cuando no esté en riesgo la vida o la integridad del afiliado y/o beneficiario. Este médico será asignado y autorizado exclusivamente por el equipo médico de kölbi Asistencia Médica Esencial y se entiende que, por tratarse de consultas programadas en consultorio, quedan excluidas consultas de urgencia y por padecimientos o accidentes que pongan en peligro la vida o la integridad del afiliado y/o beneficiario. Se excluye de este servicio el costo de medicamentos.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

d)    Consulta médica general en clínicas de la red

kölbi Asistencia Médica Esencial coordinará la visita del afiliado y/o beneficiario previa consulta médica online o telefónica, a una clínica de la red de proveedores de kölbi Asistencia Médica Esencial con un médico general para una consulta, a efecto de realizar las valoraciones médicas respectivas del afiliado y/o beneficiario ya sea por accidente o por enfermedad no preexistente siempre y cuando no esté en riesgo la vida o la integridad del afiliado y/o beneficiario. Este médico será asignado y autorizado exclusivamente por el equipo médico de kölbi Asistencia Médica Esencial y se entiende que, por tratarse de consultas programadas en consultorio, quedan excluidas consultas de urgencia y por padecimientos o accidentes que pongan en peligro la vida o la integridad del afiliado y/o beneficiario. Se excluye de este servicio el costo de medicamentos. kölbi Asistencia Médica Esencial no asumirá responsabilidad alguna en relación con la atención prestada o falta de la misma por parte de los médicos o centros médicos contactados. Si los servicios excedieren el límite del costo máximo o del número máximo de servicios por cada período de doce (12) meses, entonces kölbi Asistencia Médica Esencial deberá, antes de dar el servicio, comunicárselo al afiliado y/o beneficiario e indicarle el costo preferencial, a fin de que éste lo autorice y pague de su propio peculio.  

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

e)    Traslado médico terrestre (ambulancia) por emergencia

En caso que el afiliado y/o beneficiario sufra un accidente automovilístico que les provoque lesiones o traumatismos, o una enfermedad repentina, tales que constituyan una urgencia médica y requieran su hospitalización, previa autorización del equipo médico de kölbi Asistencia Médica Esencial. kölbi Asistencia Médica Esencial coordinará y brindará un traslado en ambulancia terrestre hasta el centro hospitalario más cercano, siempre y cuando exista la infraestructura privada que lo permita. En caso de que no se cuente con proveedores privados para brindar el servicio, kölbi Asistencia Médica Esencial coordinará el traslado por medio de los servicios médicos públicos en la localidad. El afiliado y/o beneficiario en todo momento deberá supervisar la prestación de los servicios. Si los servicios excedieren el límite del costo máximo o del número máximo de servicios por cada período de doce (12) meses, entonces kölbi Asistencia Médica Esencial deberá, antes de dar el servicio, comunicárselo al afiliado y/o beneficiario e indicarle el costo preferencial, a fin de que éste lo autorice y pague de su propio peculio. El excedente por evento, será cubierto por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos al proveedor.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

f)     Consulta odontológica diagnostica

En caso de que el afiliado y/o beneficiario requiera de una consulta odontológica de diagnóstico (necesaria para determinar o prevenir posibles enfermedades odontológicas, kölbi Asistencia Médica Esencial coordinará una cita en horas hábiles con un odontólogo de clínicas de la red de proveedores. Este servicio comprende un chequeo completo de la cavidad oral realizado por el odontólogo para prevenir o diagnosticar, una enfermedad en los dientes o encías). En caso de que el afiliado requiera de una limpieza dental profunda esta se brinda con costo preferencial. Cualquier otro servicio o atención que el afiliado requiera, deberá cancelarlo con su propio peculio.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

g)    Asistencia dental en caso de emergencia

Para efectos de asistencia odontológica, se considera la atención de una urgencia dental al conjunto de acciones practicadas al afiliado y/o beneficiario, con el fin de identificar el origen de la dolencia y controlar el dolor. La atención de la emergencia corresponde a la consulta del paciente para diagnosticar y atender la causa del dolor que genera la emergencia, no considerando el tratamiento posterior.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

a)     Ferulización

En caso que el afiliado y/o beneficiario requiera la atención odontológica, previa solicitud telefónica, kölbi Asistencia Médica Esencial brindará la referencia de la clínica dental en red más cercana donde el beneficiario podrá asistir y realizarse una ferulización, en caso de algún traumatismo sufrido. La ferulización dental es la unión de dos o más piezas dentales que pretende dar estabilidad y evitar la movilidad de los dientes.

Si los servicios excedieren el límite del costo máximo o del número máximo de servicios por cada período de doce (12) meses, entonces kölbi Asistencia Médica Esencial deberá, antes de dar el servicio, comunicárselo al afiliado y/o beneficiario e indicarle el costo preferencial, a fin de que éste lo autorice y pague de su propio peculio.

El excedente por evento, será cubierto por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos al proveedor.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

b)    Limpieza dental

Se realizará al afiliado un procedimiento de limpieza preventivo, que evita la presencia de sarro, cálculo o futuros problemas de encías. En caso de requerir remoción de cálculos, sarro u otros tratamientos tendrá el beneficio a precios preferenciales.

Si los servicios excedieren el límite del costo máximo o del número máximo de servicios por cada período de doce (12) meses, entonces kölbi Asistencia Médica Esencial deberá, antes de dar el servicio, comunicárselo al afiliado y/o beneficiario e indicarle el costo preferencial, a fin de que éste lo autorice y pague de su propio peculio. El excedente por evento, será cubierto por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos al proveedor.

Los servicios odontológicos se brindan con 3 meses de diferencias entre asistencias.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

c)    Limpieza dental para menores de 8 años

En caso que el beneficiario requiera una limpieza dental, previa solicitud telefónica, kölbi Asistencia Médica Esencial brindará la referencia de la clínica dental en red más cercana donde el beneficiario podrá asistir a realizarse un procedimiento de limpieza preventivo, que evita la presencia de sarro, cálculo o futuros problemas de encías. Si los servicios excedieren el límite del costo máximo o del número máximo de servicios por cada período de doce (12) meses, entonces kölbi Asistencia Médica Esencial deberá, antes de dar el servicio, comunicárselo al afiliado y/o beneficiario e indicarle el costo preferencial, a fin de que éste lo autorice y pague de su propio peculio. El excedente por evento, será cubierto por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos al proveedor.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

d)    Radiografía periapical

En caso que el beneficiario requiera una radiografía periapical, previa solicitud telefónica, kölbi Asistencia Médica Esencial brindara la referencia de la clínica dental en red más cercana donde el afiliado y/o beneficiario podrá asistir a realizarse dicha radiografía, la cual permitirá al dentista ver los ápices dentales, la punta de las raíces, y la zona de alrededor de ellos. Dicha radiografía será interpretada en un diagnostico dental. Si los servicios excedieren el límite del costo máximo o del número máximo de servicios por cada período de doce (12) meses, entonces kölbi Asistencia Médica Esencial deberá, antes de dar el servicio, comunicárselo al afiliado y/o beneficiario e indicarle el costo preferencial, a fin de que éste lo autorice y pague de su propio peculio. El excedente por evento, será cubierto por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos al proveedor.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

e)    Fisioterapia oral

En caso que el afiliado y/o beneficiario requiera la atención odontológica, previa solicitud telefónica, kölbi Asistencia Médica Esencial brindará la referencia de la clínica dental en red más cercana donde el afiliado y/o beneficiario podrá asistir a consulta, todos los gastos que se generen por este servicio serán pagados en su totalidad por el afiliado y/o beneficiario. Se excluye de este servicio el costo de medicamentos, diagnósticos, cambios de tratamiento, segundas opiniones de especialidad, tratamientos especializados. Cualquier otro gasto médico en que se incurra, serán pagados por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos al proveedor. Si los servicios excedieren el límite del costo máximo o del número máximo de servicios por cada período de doce (12) meses, entonces kölbi Asistencia Médica Esencial deberá, antes de dar el servicio, comunicárselo al afiliado y/o beneficiario e indicarle el costo preferencial, a fin de que éste lo autorice y pague de su propio peculio. El excedente por evento, será cubierto por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos al proveedor.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

f)     Orientación dental telefónica 24/7/365

El afiliado y/o beneficiario podrá realizar consultas odontológicas telefónicas 24 (veinticuatro) horas, los 7 (siete) días de la semana, los 365 (trescientos sesenta y cinco) días del año, con un médico de kölbi Asistencia Médica Esencial, a efecto de realizar las valoraciones odontológicas respectivas del afiliado y/o beneficiario ya sea por una enfermedad o padecimiento no preexistente, que no requieran de hospitalización y no se encuentre en riesgo la vida o la integridad del afiliado y/o beneficiario.

Se excluye de este servicio el costo de medicamentos, diagnósticos, cambios de tratamiento, segundas opiniones de especialidad, tratamientos especializados. Cualquier otro gasto médico en que se incurra, serán pagados por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos al proveedor.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

g)    Calces de 1 a 4 superficies en piezas previamente tratadas

En caso que el afiliado y/o beneficiario requiera la atención odontológica, previa solicitud telefónica, kölbi Asistencia Médica Esencial brindará la referencia de la clínica dental en red más cercana donde el afiliado y/o beneficiario podrá asistir y colocarse calces hasta de 4 superficies en piezas previamente tratadas.

Si los servicios excedieren el límite del costo máximo o del número máximo de servicios por cada período de doce (12) meses, entonces kölbi Asistencia Médica Esencial deberá, antes de dar el servicio, comunicárselo al afiliado y/o beneficiario e indicarle el costo preferencial, a fin de que éste lo autorice y pague de su propio peculio.

El excedente por evento, será cubierto por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos al proveedor.

Los servicios odontológicos descritos en este párrafo se brindan con 1 mes de diferencias entre asistencias. Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

h)    Extracciones simples

En caso que el afiliado y/o beneficiario requiera la atención odontológica, previa solicitud telefónica, kölbi Asistencia Médica Esencial brindará la referencia de la clínica dental en red más cercana donde el afiliado y/o beneficiario podrá asistir y realizarse extracciones simples.

Si los servicios excedieren el límite del costo máximo o del número máximo de servicios por cada período de doce (12) meses, entonces kölbi Asistencia Médica Esencial deberá, antes de dar el servicio, comunicárselo al afiliado y/o beneficiario e indicarle el costo preferencial, a fin de que éste lo autorice y pague de su propio peculio.

El excedente por evento, será cubierto por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos al proveedor.

Los servicios odontológicos descritos en este párrafo se brindan con 2 meses de diferencias entre asistencias. Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

1.2.        Asistencia odontológica para niños

a)    Calces en definitivos

En caso que el beneficiario requiera la atención odontológica, previa solicitud telefónica, kölbi Asistencia Médica Esencial brindará la referencia de la clínica dental en red más cercana donde el beneficiario podrá asistir y colocarse calces en piezas definitivas.

Si los servicios excedieren el límite del costo máximo o del número máximo de servicios por cada período de doce (12) meses, entonces kölbi Asistencia Médica Esencial deberá, antes de dar el servicio, comunicárselo al afiliado y/o beneficiario e indicarle el costo preferencial, a fin de que éste lo autorice y pague de su propio peculio.

El excedente por evento, será cubierto por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos al proveedor.

Los servicios odontológicos descritos en este párrafo se brindan con 1 mes de diferencias entre asistencias y cuentan con un copago del 50% del servicio por parte del cliente el cual deberá pagar por cada evento solicitado.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

b)    Extracción simple

En caso que el beneficiario requiera la atención odontológica, previa solicitud telefónica, kölbi Asistencia Médica Esencial brindará la referencia de la clínica dental en red más cercana donde el beneficiario podrá asistir y realizarse la extracción necesaria.

Si los servicios excedieren el límite del costo máximo o del número máximo de servicios por cada período de doce (12) meses, entonces kölbi Asistencia Médica Esencial deberá, antes de dar el servicio, comunicárselo al afiliado y/o beneficiario e indicarle el costo preferencial, a fin de que éste lo autorice y pague de su propio peculio.

El excedente por evento, será cubierto por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos al proveedor.

Los servicios odontológicos descritos en este párrafo se brindan con 2 meses de diferencias entre asistencias y cuentan con un copago del 50% del servicio por parte del cliente el cual deberá pagar por cada evento solicitado. Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

c)    Blanqueamiento dental

En caso que el afiliado y/o beneficiario requiera la atención odontológica, previa solicitud telefónica, kölbi Asistencia Médica Esencial brindará la referencia de la clínica dental en red más cercana donde el beneficiario podrá asistir y realizarse un blanqueamiento dental con fundas o laser.

Si los servicios excedieren el límite del costo máximo o del número máximo de servicios por cada período de doce (12) meses, entonces kölbi Asistencia Médica Esencial deberá, antes de dar el servicio, comunicárselo al afiliado y/o beneficiario e indicarle el costo preferencial, a fin de que éste lo autorice y pague de su propio peculio.

El excedente por evento, será cubierto por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos al proveedor.

Los servicios odontológicos descritos en este párrafo se brindan con 2 meses de diferencias entre asistencias y cuentan con un copago del 50% del servicio por parte del cliente el cual deberá pagar por cada evento solicitado. Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

Exclusiones de la asistencia odontológica:

1. Cuando el afiliado no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita atender debidamente.
2. Cuando la persona no se identifique como afiliado a kölbi Asistencia Médica Esencial.
3. Cuando el afiliado incumpla cualesquiera de las obligaciones indicadas en este documento.
4. Los tratamientos hospitalarios y/o ambulatorios como consecuencia o complicación de un tratamiento odontológico previo.
5. Procedimientos odontológicos que requieran hospitalización o atención dental domiciliaria.
6. Procedimientos odontológicos que se requieran debido a mala práctica realizada en otras instituciones u odontólogos no adscritos a la red de prestadores odontológicos de kölbi Asistencia Médica Esencial.
7. No aplica la extracción de terceros molares retenidos. Cambio de calces
8. No aplica para tratamiento o procedimiento que exceda más de dos piezas dentales.
9. Quedará excluido a su vez el recambio de amalgamas por resinas
10. Calces necesarios para complementar el tratamiento de endodoncia.
11. Las extracciones y endodoncias necesarias para tratamientos estéticos.
12. Todo tratamiento odontológico con fines estéticos incluyendo el blanqueamiento o carillas de porcelana.
13. Prótesis fijas, removibles, coronas, puentes, carillas, tratamientos de ortodoncia y ortopédico o cirugía maxilofacial.
14. Las radiografías en general.
15. Procedimientos no autorizados por kölbi Asistencia Médica Esencial.
16. No se contempla gastos por procedimientos odontológicos provocados por accidentes de tránsito, asalto, robo, motín o laborales.
17. No serán considerados gastos de medicamentos para el tratamiento odontológico o médico.
18. No serán considerados por kölbi Asistencia Médica Esencial gastos realizados por el afiliado en urgencias, emergencias y/o procedimientos odontológicos realizados a libre elección de prestadores odontológicos.
19. Quedan excluidos los procedimientos dentales que de acuerdo al criterio de los médicos odontólogos de la red de prestadores odontológicos de kölbi Asistencia Médica Esencial, no sean necesarios para el afiliado.

d)    Costos preferenciales en procedimientos dentales y procedimientos estéticos

Previa solicitud telefónica del afiliado y/o beneficiario, kölbi Asistencia Médica Esencial proporcionará información sobre los médicos especialistas en procedimientos dentales o procedimientos estéticos, con los que cuente dentro de su red de proveedores, a precio preferencial. Este servicio se brindará con un costo preferencial y el costo de los servicios será pagado directamente por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

1.3.        Asistencia médica

1. Examen post COVID en Clínicas Humana

En caso de haber presentado infección por SARS COV 2, previa presentación de prueba de antígeno o pcr positiva, posterior a 30 días del resultado de la prueba, kölbi Asistencia Médica Esencial coordinará un examen post COVID en clínicas humana a fin de valorar posibles secuelas que pudiera haber dejado la enfermedad. Este es un examen integral y consta de lo siguiente:

1. Glicemia por micrométodo.
2. Medición de presión arterial.
3. Medición de saturación de oxígeno.
4. Hemograma
5. Interpretación de resultados de laboratorios previamente realizados.
6. Auscultación cardiopulmonar.
7. Fondo de ojo por medicina general.
8. Valoración auditiva con otoscopio.
9. Valoración de reflejos osteotendinosos.
10. Electrocardiograma.
11. 25% de descuento en radiografía de tórax.

Este médico será asignado y autorizado exclusivamente por el equipo médico de kölbi Asistencia Médica Esencial y se entiende que, por tratarse de consultas programadas en consultorio, quedan excluidas consultas de urgencia y por padecimientos o accidentes que pongan en peligro la vida o la integridad del afiliado y/o beneficiario. Se excluye de este servicio el costo de medicamentos. Si los servicios excedieren el límite del costo máximo o del número máximo de servicios por cada período de doce (12) meses, entonces kölbi Asistencia Médica Esencial deberá, antes de dar el servicio, comunicárselo al afiliado y/o beneficiario e indicarle el costo preferencial, a fin de que éste lo autorice y pague de su propio peculio. El excedente por evento, será cubierto por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos al proveedor.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

2. Aplicación de sueros e inyecciones

Cuando el afiliado y/o beneficiario requiera de los servicios de aplicación de sueros e inyecciones, kölbi Asistencia Médica Esencial coordinará cita con el personal médico de la clínica de la red de proveedores para proceder con la aplicación, siempre y cuando el afiliado y/o beneficiario presente el suero y/o las inyecciones que previamente le fueron indicadas y recetadas por un profesional médico. El costo de cualquier otro servicio o costo de medicamentos serán pagados directamente por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos.

Si los servicios excedieren el límite del costo máximo o del número máximo de servicios por cada período de doce (12) meses, entonces kölbi Asistencia Médica Esencial deberá, antes de dar el servicio, comunicárselo al afiliado y/o beneficiario e indicarle el costo preferencial, a fin de que éste lo autorice y pague de su propio peculio. El excedente por evento, será cubierto por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos al proveedor.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

3. Toma de signos vitales en Clínicas Humana

Cuando el afiliado y/o beneficiario requiera de los servicios de toma de presión arterial, kölbi Asistencia Médica Esencial coordinará con el personal médico de la Clínica Humana o de la red de proveedores para proceder con su solicitud. Y previa prescripción médica del médico de kölbi Asistencia Médica Esencial coordinará la asistencia, tal servicio se refiere únicamente a la toma de tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, pulso y temperatura, por un profesional de la salud. El costo de cualquier otro servicio o costo de medicamentos serán pagados directamente por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos.

 si los servicios excedieren el límite del costo máximo o del número máximo de servicios por cada período de doce (12) meses, entonces kölbi Asistencia Médica Esencial deberá, antes de dar el servicio, comunicárselo al afiliado y/o beneficiario e indicarle el costo preferencial, a fin de que éste lo autorice y pague de su propio peculio. El excedente por evento, será cubierto por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos al proveedor.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

4. Orientación sobre alimentación saludable vía telefónica

Previa solicitud del afiliado y/o beneficiario, kölbi Asistencia Médica Esencial brindará orientación sobre alimentación saludable telefónica, cualquier día de la semana las 24 (veinticuatro) horas del día, los trescientos sesenta y cinco (365) días del año, para que el afiliado pueda resolver sus consultas.

kölbi Asistencia Médica Esencial no se hace responsable de las consecuencias derivadas de estas orientaciones y los gastos en que incurra el afiliado correrán por su propia cuenta. Queda entendido que el servicio se prestará como una orientación y el personal médico profesional en ningún momento diagnosticará o recetará a un paciente vía telefónica.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

5. Escucha activa vía telefónica

Previa solicitud del afiliado y/o beneficiario, kölbi Asistencia Médica Esencial brindará apoyo emocional sobre alguna situación por la cual este atravesando el afiliado y/o beneficiario, cualquier día de la semana las 24 (veinticuatro) horas del día, los trescientos sesenta y cinco (365) días del año, para que el afiliado pueda resolver sus consultas.

kölbi Asistencia Médica Esencial no se hace responsable de las consecuencias derivadas de estas orientaciones y los gastos en que incurra el afiliado correrán por su propia cuenta. Queda entendido que el servicio se prestará como una orientación y el personal médico profesional en ningún momento diagnosticará o recetará a un paciente vía telefónica.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

6. Interpretación de estudios de laboratorio vía telefónica

kölbi Asistencia Médica Esencial pondrá a disposición del afiliado y/o beneficiario, al personal médico de kölbi Asistencia Médica Esencial las 24 horas los 365 días del año, para que puedan brindar una orientación en la interpretación de los resultados de estudios de laboratorio que el afiliado y/o beneficiario se haya realizado, previa solicitud telefónica del afiliado y/o beneficiario para tal efecto. kölbi Asistencia Médica Esencial no se hace responsable de los gastos en que incurra el afiliado y/o beneficiario. Queda entendido que el servicio se prestará como una orientación en la interpretación y siempre será requerido el chequeo personal con el médico de cabecera del afiliado y/o beneficiario para obtener un diagnóstico y/o plan de tratamiento.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

7. Exámen de la vista

Cuando el afiliado y/o beneficiario, necesite realizarse un examen de la vista, kölbi Asistencia Médica Esencial le coordinará y referirá a una óptica, para la práctica de dicho examen por parte de un optometrista. Se excluye de este servicio la interpretación del examen realizado y demás gastos en que incurra serán asumidos por el afiliado y/o beneficiario bajo sus propios recursos. El afiliado y/o beneficiario en todo momento deberá supervisar la prestación del servicio.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

8. Coordinación de envío de enfermeras a domicilio

En caso que el afiliado y/o beneficiario requiera de los cuidados de una enfermera por enfermedad o accidente, kölbi Asistencia Médica Esencial previa solicitud vía telefónica del afiliado y/o beneficiario, coordinará el envío de una enfermera (o) de la red de proveedores al domicilio permanente, siempre y cuando exista la infraestructura privada que lo permita en la localidad donde se encuentre el afiliado y/o beneficiario. El costo de los servicios de enfermería será pagado directamente por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos. kölbi Asistencia Médica Esencial únicamente realizará la coordinación del este servicio bajo las condiciones operativas del proveedor. Este servicio se brindará con un costo preferencial. El afiliado y/o beneficiario en todo momento deberá supervisar la prestación de los servicios.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

9. Descuentos en blanqueamientos dentales

Previa solicitud telefónica del afiliado y/o beneficiario, kölbi Asistencia Médica Esencial proporcionará información sobre los centros especializados en blanqueamientos dentales, con los que cuente dentro de su red de proveedores, a precio preferencial. Este servicio se brindará con un costo preferencial y el costo de los servicios será pagado directamente por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

10. Referencia de mejores precios de medicamentos

Cuando el afiliado y/o beneficiario necesite información de costos de medicamentos, kölbi Asistencia Médica Esencial le proporcionará información de farmacias que brinden estos medicamentos, cualquier gasto en que se incurra, serán pagados por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos y bajo su propio riesgo de las consecuencias que se deriven. kölbi Asistencia Médica Esencial no asumirá responsabilidad alguna en relación con la atención prestada o falta de la misma por parte de las farmacias que brinden el servicio.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

11. Referencia de mejores precios de consultas y procedimientos médicos

Cuando el afiliado y/o beneficiario necesite información de costos de servicios médicos, kölbi Asistencia Médica Esencial le proporcionará información de médicos especialistas. Queda entendido que no se emitirá diagnóstico, pero a solicitud del afiliado y/o beneficiario y a cargo del mismo pondrá los medios necesarios para la obtención de un diagnóstico, coordinando y concertando una cita con un médico, o en un centro hospitalario, entendido esto, que los honorarios del médico que atienda al afiliado y/o beneficiario y cualesquiera otros gastos médicos en que se incurra, serán pagados por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos y bajo su propio riesgo de las consecuencias que se deriven. kölbi Asistencia Médica Esencial no asumirá responsabilidad alguna en relación con la atención prestada o falta de la misma por parte de los médicos o centros médicos contactados.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

12. Red de descuentos con médicos especialistas

Previa solicitud telefónica del afiliado y/o beneficiario, kölbi Asistencia Médica Esencial proporcionará información sobre los médicos especialistas con los que cuente dentro de su red de proveedores, a precio preferencial. kölbi Asistencia Médica Esencial no asume ninguna responsabilidad por los servicios ni la atención prestada por parte del establecimiento elegido. Este servicio se brindará con un costo preferencial y el costo de los servicios será pagado directamente por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos. 

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

13. Red de descuentos en exámenes de laboratorio, rayos x, ultrasonidos, tomografías y ópticas

Previa solicitud telefónica del afiliado y/o beneficiario, kölbi Asistencia Médica Esencial proporcionará información sobre las clínicas con las que cuente dentro de su red de proveedores, a precio preferencial, para que el afiliado y/o beneficio pueda realizarse exámenes de laboratorio, rayos x, ultrasonidos y/o tomografías o anteojos según lo requiera. kölbi Asistencia Médica Esencial no asume ninguna responsabilidad por los servicios ni la atención prestada por parte del laboratorio clínico elegido. Este servicio se brindará con un costo preferencial y el costo de los servicios será pagado directamente por el afiliado y/o beneficiario con sus propios recursos.

Este servicio se brindará de acuerdo a los montos y eventos máximo establecidos en la tabla de prestaciones asistenciales de kölbi Asistencia Médica Esencial.

1.4.        Limitaciones generales del plan de asistencia

Además de las limitaciones antes indicadas, se deben tener en cuenta que no son objeto de los servicios las situaciones de asistencia que presenten las siguientes causas:

1. Las situaciones de asistencia que en su momento no fueron reportadas para ser solicitadas y por dicho motivo no fueron coordinadas para su atención por el centro de atención telefónica, operadores y funcionarios de kölbi Asistencia Médica Esencial sin excepción alguna.
2. Los servicios recibidos por parte de terceros en virtud de haber presentado alguna situación de asistencia solicitados directamente por el afiliado y/o beneficiario sin haberlos solicitado a kölbi Asistencia Médica Esencial, sin excepción alguna.
3. La mala fe del afiliado y/o beneficiario, comprobada por el personal de kölbi Asistencia Médica Esencial.
4. Los producidos en forma culposa.
5. Hechos y actos del hombre derivados del terrorismo, guerra, guerrilla, vandalismo, motín o tumulto popular, paros huelgas, bloqueos, etc.
6. Hechos y actos de fuerzas armadas, fuerza o cuerpo de seguridad.
7. La energía nuclear radiactiva.
8. Enfermedades o lesiones derivadas de padecimientos crónicos y de las diagnosticadas con anterioridad.
9. La ingestión de drogas, alcohol, sustancias tóxicas, narcóticos o medicamentos sin prescripción médica.
10. Enfermedades mentales padecidas por el afiliado y/o beneficiarios.
11. La adquisición y uso de prótesis, órtesis o anteojos.
12. Durante el embarazo, se brindará únicamente el servicio en caso de emergencia.
13. Prácticas deportivas en competencia o deportes extremos.
14. Cuando el afiliado y/o beneficiario hagan uso de palabras altisonantes.
15. Cuando el afiliado y/o beneficiario incurran en falsedad.
16. Bajo ningún concepto, situación o circunstancia procederá reembolso o restitución alguna por la falta de cumplimiento al proceso general de solicitud de servicio de asistencia relacionado con el presente plan por parte de kölbi Asistencia Médica Esencial.

1.5.        Obligaciones del afiliado y/o beneficiario

Con el fin de que el afiliado y/o beneficiario pueda disfrutar de los servicios contemplados, deberá cumplir con las siguientes obligaciones:

1. Abstenerse de realizar gastos o arreglos sin haber consultado previamente con kölbi Asistencia Médica Esencial.
2. Dar aviso oportuno a kölbi Asistencia Médica Esencial del cambio de residencia permanente del titular. Queda entendido que en caso de que el afiliado titular establezca su residencia permanente en un lugar distinto al territorio distinto al del país en el cual contrató los servicios, la relación entre kölbi Asistencia Médica Esencial y el afiliado titular se tendrá por extinta, con lo cual kölbi Asistencia Médica Esencial se verá liberada de su obligación de prestar los servicios contemplados en el presente reglamento al plan de asistencia y el afiliado titular se verá liberado de su obligación de pagar las cuotas necesarias para recibir los servicios aquí establecidos.
3. Realizar cuando este proceda, el respectivo reporte de cambio de domicilio en su contrato de cliente con ICE.
4. Estar al día con el pago de la línea celular y con el servicio kölbi Asistencia Médica Esencial.
5. Identificarse como afiliado y/o beneficiario ante los funcionarios de kölbi Asistencia Médica Esencial o ante las personas que esta última compañía contrate con el propósito de prestar los servicios contemplados en el presente documento.

1.6.        Proceso general de solicitud del servicio de asistencia

En caso de que un afiliado y/o beneficiario requiera de los servicios contemplados, se procederá de la siguiente forma:

1. El afiliado y/o beneficiario que requiera del servicio se comunicará con kölbi Asistencia Médica Esencial al número telefónico 2211-6566 designado como piloto telefónico, de manera inmediata al presentarse la emergencia o necesidad.
2. El afiliado y/o beneficiario procederá a suministrarle al funcionario de kölbi Asistencia Médica Esencial que atienda la llamada respectiva, todos los datos necesarios para identificarlo como afiliado y/o beneficiario, así como los demás datos que sean necesarios con el fin de poder prestar el servicio solicitado, tales; como la ubicación exacta del afiliado y/o beneficiario; un número telefónico en el cual localizarlo; descripción por afiliado y/o beneficiario del problema que sufre, el tipo de ayuda que precise, etc.
3. Queda entendido que el personal de kölbi Asistencia Médica Esencial únicamente prestará los servicios contemplados en este reglamento del plan de asistencia, a las personas que figuren como afiliado y/o beneficiario en la última lista de afiliados activos ICE De este modo, ICE asume la responsabilidad de mantener totalmente actualizada la lista de afiliados activos.
4. Una vez cumplidos todos los requisitos indicados, kölbi Asistencia Médica Esencial le prestará al afiliado y/o beneficiario los servicios solicitados a los cuales tenga derecho de conformidad con los términos, condiciones y limitaciones del presente documento.
5. En caso de que el afiliado y/o beneficiario no cumpla adecuadamente con los requisitos indicados kölbi Asistencia Médica Esencial no asumirá responsabilidad ni gasto alguno relacionado con la no-prestación de los servicios relacionados con el presente plan de asistencia.

1.7.        Generalidades

1. kölbi Asistencia Médica Esencial queda excluida de cualquier responsabilidad por los daños y perjuicios por los servicios no prestados directamente por sus colaboradores.
2. Ice telecomunicaciones queda excluida de toda responsabilidad de las obligaciones que surjan entre kölbi Asistencia Médica Esencial y los afiliados. Todo reclamo por servicio no ofrecido directamente, deberá hacerse al proveedor respectivo.
3. El presente documento aplica únicamente para costa rica.
4. Para poder recibir los servicios aquí indicados, es necesario que el afiliado haya autorizado el cargo automático del plan de asistencia a su línea telefónica.
5. Para suscribirse es necesario que el afiliado titular conozca y acepte anticipadamente las condiciones y limitaciones del programa, mismas que se encuentran estipuladas en este documento.
6. El simple acto de autorizar el cargo automático, tal y como se describe en este reglamento, dará por hecho que él o la participante, conoce de la existencia de las condiciones y limitaciones a las cuáles se adhieren.
7. El presente programa se rige por este reglamento, y en forma supletoria y complementaria se tiene por incorporada la legislación nacional, la jurisprudencia judicial y administrativa, así como las resoluciones de la comisión nacional del consumidor, en cuanto sean aplicables.

6. kölbi Asistencia Médica Esencial se reserva el derecho de determinar de acuerdo a los intereses de la actividad y de los derechos de los consumidores, los casos en que se incumpla con los artículos anteriores.
7. Las pruebas que sustenten actos como los descritos en los puntos anteriores, serán las que, de acuerdo a los principios y leyes judiciales, sean las más comunes y/o permitidas por los tribunales de justicia.
8. Cualquier asunto que se presente con este programa y que no se encuentre previsto en el presente reglamento, será resuelto por kölbi Asistencia Médica Esencial en estricto apego a las leyes de la república de costa rica.
9. kölbi Asistencia Médica Esencial no intervendrá, ni tendrá responsabilidad alguna por los inconvenientes o problemas o discusiones que se presenten entre prestatarios de servicios y cualquier afiliado, en relación o disputa a un servicio contratado. Estos conflictos deben ser resueltos por las partes, y si no pueden resolverlo, deberán recurrirán a un tribunal de resolución alterna de conflictos (RAC), pero nunca se hará resolver el problema al patrocinador.
10. El servicio kölbi Asistencia Médica Esencial podrá darse por terminado por cualquiera de las partes, sin necesidad de alegar incumplimiento o responsabilidad para ICE o para el afiliado, en el momento que lo estimen conveniente; lo anterior con la obligación de dar aviso previo de treinta días naturales, la comunicación será de forma escrita.

1.8.        Subrogación

kölbi Asistencia Médica Esencial quedará subrogada hasta el límite del costo de los servicios prestados al afiliado de las sumas pagadas por dicha compañía, en relación con los derechos que tenga el afiliado para el cobro de indemnizaciones al responsable del accidente o enfermedad que haya dado lugar a la prestación de los servicios contemplados en el presente documento.

1.9.        Prestación de los servicios

Queda entendido que kölbi Asistencia Médica Esencial podrá prestar los servicios en forma directa, o a través de terceros con quienes dicha compañía contrate, bajo su responsabilidad. Todos los servicios se prestarán únicamente con la red de proveedores autorizada por kölbi Asistencia Médica Esencial. Coberturas regionales del producto las asistencias resaltadas al manejar el programa tienen cobertura regional.